대 상 자		이 름			연 령		만 세		성별	□ 남 □ 여
					주민등록번호
		주소 및 연락처		주소 : 연락처 :
		의료보장 형태		□ 건강보험 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종
		보장구분		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당 없음
		장애등록 여부		□ 유 ( ______________장애 ____급) □ 무
		병원치료유무		□ 유 (병원명/주치의/진단명/복용약물) □ 무 ( )
보 호 자		이 름		(대상자와의 관계 : )
		주소 및 연락처		주소 : 연락처 :
대상자 및 보호자 동의여부		정신보건법에 따라 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담 및 상담결과 정보제공에 대한 동의가 필요합니다. 대상자의 동의가 없는 경우에는 방문평가 시 의뢰자의 동행이 필수입니다. □ 서면 또는 구두로 의뢰사실을 알리고 동의하였습니다.
의뢰 사유		* 어떤 정신과적 어려움으로 인한 의뢰인지 적어주세요.
대상자 상태요약		* 대상자의 증상, 행동, 태도, 모습, 상태 등을 적어주세요.
발신처	의뢰기관명					의뢰자성명
	의뢰일		20 년 월 일			연락처		Tel : Fax :
수신처	용산구정신건강복지센터					연락처		Tel: 02)2199-8340 Fax: 02)2199-5820
의뢰서 발송후, 기관으로 확인전화 부탁드립니다^^

의  뢰  서 (성인)